Q1. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 班級（填空）（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 有無出現(xiàn)咳嗽（單選）（單選題）
有（請說明）
無
Q7. 上午，下午體溫是否正常（單選）（單選題）
正常
異常（請說明）
Q8. 有無其他不適（單選）（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）是否有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染肺炎者（單選題）
有（請?zhí)顚懺敿?xì)地址）
無
Q10. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀（單選）（單選題）
有（請描述患者姓名以及你與患者的關(guān)系）
無
Q11. 填表人姓名（填空題）
Q12. 有無與確診病例接觸（單選）（單選題）
有（請描述接觸時間）
無
Q13. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
