Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 身體健康情況（單選題）
正常
異常
Q6. 籍貫（填空題）
Q7. 現(xiàn)詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 共同居住家庭成員人數(shù)（填空題）
Q9. 共同居住家庭成員的健康情況（單選題）
正常
異常
Q10. 其他需要特別說明的情況（如發(fā)熱，咳嗽，等癥狀）（多選題）
無
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q11. 是否前往疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸疫區(qū)防控重點(diǎn)地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q13. 是否從湖北或溫州返回陽江（單選題）
是
否
Q14. 是否從陽江以外城市（除湖北、溫州）返程回來（單選題）
是
否
Q15. 你們的地理位置:（填空題）
Q16. 填表人的姓名（填空題）
