Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 幼兒姓名:(填空題)
Q3. 請(qǐng)上傳圖片:幼兒每日隨申碼(填空題)
Q4. 請(qǐng)上傳圖片:同住人一當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q5. 請(qǐng)上傳圖片:同住人二當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q6. 請(qǐng)上傳圖片:同住人三當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q7. 請(qǐng)上傳圖片:同住人四當(dāng)日隨申碼(填空題)
Q8. 幼兒及同住人姓名,晨測(cè)體溫(格式:張明:36.6 張麗:36.6 李敏:36.3)(填空題)
Q9. 幼兒及同住人身體有無(wú)異常(如發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀)(單選題)
有
無(wú)
Q10. 若有上述癥狀,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。(填空題)
Q11. 幼兒有無(wú)離滬(單選題)
有
無(wú)
Q12. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明情況。(填空題)
Q13. 本人承諾上述信息真實(shí)有效。(單選題)
是
否
Q14. 請(qǐng)問(wèn),您還有其他建議嗎?(填空題)
Q15. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)