Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒體溫情況（腋下）（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上，請(qǐng)及時(shí)就近到發(fā)熱門(mén)診就診）
有咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀（請(qǐng)及時(shí)就近到發(fā)熱門(mén)診就診。）
Q6. 幼兒（教工）及幼兒（教工）同住人員14天內(nèi)是否接觸過(guò)境外歸國(guó)、重點(diǎn)疫區(qū)（武漢）人員：（如無(wú)填0，如有請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)情況）（單選題）
無(wú)
有
Q7. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)幼兒（教工）姓名、接觸人員（關(guān)系）、接觸日期、接觸地點(diǎn)（填空題）
Q8. 幼兒（教工）的同住人健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)熱、咳嗽、干咳、腹瀉等癥狀
Q9. 有發(fā)熱、咳嗽、干咳、腹瀉等癥狀的人數(shù)：（填空題）
Q10. 當(dāng)前是否在江蘇?（單選題）
是
否
Q11. 當(dāng)前是否在南京？（單選題）
是
否
Q12. 若不在南京請(qǐng)?zhí)顚?xiě)目前所在地（在南京可自行忽略）（填空題）
Q13. 今天是否外出（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應(yīng)自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須要向班主任、園長(zhǎng)報(bào)備。）
Q14. 家長(zhǎng)1體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
Q15. 家長(zhǎng)2體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上）
