Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的月收入大概是？（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 幼兒所在班級（填空題）
Q7. 每日體溫 ℃（填空題）
Q8. 家庭成員共幾人（居住在一起的）（填空題）
Q9. 今日家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 幼兒今日出行情況。（未出門填寫居家，如有過出行請?zhí)顚憰r間、地點、接觸人群。）（填空題）
Q11. 今日家庭成員是否出行。如果出行請?zhí)顚懗鲂袝r間、地點、接觸人群。如：某人幼兒父親早上9點-10點某超市購物，佩戴口罩。（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q13. 我鄭重承諾上述信息真實有效，如有瞞報謊報，愿承擔相應法律后果（請?zhí)顚懠议L姓名）（填空題）
