Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 你所在的年級（單選題）
Q5. 填表日期（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 體溫（填空題）
Q8. 學生身體狀況（單選題）
健康
發(fā)熱≥37.3度
咳嗽
乏力
其他
Q9. 同居住家庭成員健康情況（單選題）
健康
發(fā)熱≥37.3度
咳嗽
乏力
其他
Q10. 本人及同居住者接觸疫情有關人員（湖北、任城監(jiān)獄等）情況（單選題）
有
無
Q11. 學生是否出行/出行地點情況（單選題）
是
否
Q12. 同居住者出行/出行地情況（單選題）
是
否
Q13. 家庭詳細住址（填空題）
Q14. 身份證號（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
