Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 孩子是否在沈陽(yáng)？（單選題）
是
否
Q4. 本人及家人是否有接觸15日內(nèi)湖北、黑龍江(哈爾濱、牡丹江)、吉林市、舒蘭市重點(diǎn)地區(qū)的親朋，有無(wú)癥狀。（單選題）
是
否
Q5. 所屬社區(qū)（填空題）
Q6. 所屬小區(qū)（填空題）
Q7. 學(xué)生姓名（填空題）
Q8. 民族（填空題）
Q9. 出生日期（填空題）
Q10. 家庭住址（填空題）
Q11. 家長(zhǎng)姓名（填空題）
Q12. 備注（填空題）
Q13. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
