Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的家庭收入為？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（按照例子填寫：如19級7班）（填空題）
Q6. 您本人今日體溫為（具體度數(shù)：如36.5。請認真測量后填寫，對自己負責）（填空題）
Q7. 您的身體今日是否出現(xiàn)狀況（請根據(jù)自身情況如實填寫）（多選題）
有出現(xiàn)發(fā)熱
有呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶等）相關(guān)癥狀
有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、頭暈、乏力等相關(guān)癥狀）
無異常
Q8. 您的今日是否外出（請根據(jù)自身情況如實填寫）（多選題）
超市
小區(qū)樓下
自定義
Q9. 您本人今日是否就醫(yī)（單選題）
是，就醫(yī)結(jié)果為
否
Q10. 您目前的隔離方式為（多選題）
居家隔離
集中隔離（如醫(yī)院、單位或者學校等）
Q11. 結(jié)束時間（填空題）
Q12. 自行隔離起止時間： 開始時間（填空題）
Q13. 自填報之日起過去14日內(nèi)，您是否屬于以下情況（可以多選）（多選題）
1.湖北籍學生，現(xiàn)在湖北居住
2.曾在湖北停留
3.曾接觸湖北來訪人員
4.從湖北返回
5.
Q14. 截至目前，身邊接觸者是否有新型冠狀病毒肺炎確診病例？（多選題）
是
否
Q15. 您是否有其他情況需要上報？（如疑似癥狀或確診等）（填空題）
Q16. 當前所在省市（例如：廣東省深圳市）（填空題）
Q17. 本人承諾所填寫信息屬實。（單選題）
是
