Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q7. 同住人員是否接觸過(guò)疑似或確診的新型肺炎患者（單選題）
是
否
Q8. 身體異常情況（填空題）
Q9. 宿舍（填空題）
Q10. 是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 密切接觸的家人是否已被確診或確認(rèn)為疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否與確診或疑似病例有密切接觸（單選題）
是
否
Q13. 個(gè)人體溫（多項(xiàng)填空題）
早晨
中午
Q14. 家庭成員體溫（早上）（多項(xiàng)填空題）
父親
母親
Q15. 家庭成員體溫（中午）（多項(xiàng)填空題）
父親
母親
Q16. 您的地理位置:（填空題）
Q17. 居住地點(diǎn)與昨天是否發(fā)生變化（單選題）
是
否
Q18. 輔導(dǎo)員（填空題）
