Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 所在的職務（多選題）
教師
后勤人員
保安
廚工
保潔人員
Q6. 今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他地方
國內其他?。ǜ郯呐_）
國外
Q8. 你的其他健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如果下面羅列的情況與昨天一樣，請選是，以下信息不需要填寫。否則，請重新填寫以下信息。）（單選題）
是
否
Q9. 是否有醫(yī)學觀察史（自我隔離不用填寫）（單選題）
是（何時何地進行居家 或集中隔離，是否接收解除隔離告知書）
否
Q10. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但是來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是（姓名、與本人關系、性別、接觸地點、身體狀況）
否
Q11. 我和誰在一起？（合并寫在一起即可）（多項填空題）
姓名
關系
身體狀況
