Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 有無4月8日（含）后從湖北（除武漢）回來的（單選題）
有
無
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請選擇城市:（填空題）
Q5. 有無發(fā)熱、咳嗽或有呼吸困難癥狀的（單選題）
有
無
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 共同生活的家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難等癥狀（單選題）
是
否
Q8. 請選擇日期：（填空題）
Q9. 有無從武漢回來的（單選題）
有
無
Q10. 有無3月1日后與湖北來淮人員及淮安確診病例密切接觸者（單選題）
有
無
Q11. 是否3月1日后從疫情嚴(yán)重國家（24個(gè)）入境淮安的（單選題）
是
否
Q12. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
