Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身體狀況（是\否）正常（單選題）
是
否
Q5. 體溫情況（填空題）
Q6. 身體不正常的狀況（如發(fā)熱、干咳、乏力呼吸困難、）（填空題）
Q7. 今日是否有行程安排（填空題）
Q8. 返回工作地時(shí)間（x月x日）：未返回寫(xiě)無(wú)（填空題）
Q9. 返程后自我隔離時(shí)間（天）：未返回寫(xiě)無(wú)（填空題）
Q10. 近20日內(nèi)是否接觸過(guò)確診或疑似病例（填空題）
Q11. 其他備注（已經(jīng)在醫(yī)院檢查：疑似或確診）（填空題）
Q12. 請(qǐng)上傳當(dāng)天測(cè)量體溫照片（填空題）
Q13. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
