Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 孩子早上體溫是否正常（截止中午11點(diǎn)之前）（單選題）
正常
異常（具體體溫幾度，具體時(shí)間）
Q5. 孩子下午體溫是否正常（截止當(dāng)日晚20：00止）（單選題）
正常
異常（具體體溫幾度，具體時(shí)間）
Q6. 幼兒有無咳嗽及其他不適癥狀？（單選題）
有咳嗽（是否上午下午均有咳嗽）
無咳嗽
其他不適癥狀（請具體填寫）
Q7. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請?zhí)顚懨枋龌颊咝彰?、與填報(bào)人關(guān)系、診治情況）
無
Q8. 近期有無到湖北省有新型冠病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
有去過（具體時(shí)間具體地點(diǎn)）
沒有去過
Q9. 本人與家人是否與確診病例有過接觸？（單選題）
是（家里具體有誰接觸？什么時(shí)間接觸？）
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過冠狀病毒的肺炎患者（單選題）
有（請?zhí)顚懢唧w的社區(qū)或地址以及隔離時(shí)間，預(yù)計(jì)撤銷時(shí)間）
無
Q11. 你是否屬于以下隔離對象？（單選題）
在溫集中隔離（至指定地方集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
外地回溫自行居家隔離
以上都不是
Q12. 至2020.2.1起，是否一直在溫州？（單選題）
一直在溫
不在溫，還沒有確定具體回溫時(shí)間和方式
不在溫，已經(jīng)確定具體時(shí)間和方式
Q13. 今天的健康碼是？（單選題）
紅碼
黃碼
綠碼
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
