Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 所在班級：（填空題）
Q7. 家長姓名：（填空題）
Q8. 今天所在的地理位置：（填空題）
Q9. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q10. 幼兒及家長身體有無異常（單選題）
有
無
Q11. 異常人員身體狀況（多選題）
咳嗽
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他狀況
異常人員姓名
無以上狀況
Q12. 是否接觸國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人員姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
是
否
Q13. 共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員（如是，請?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
是
否
Q14. 是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在國家，地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
是
否
Q15. 共同居住的家屬是否在國（境）外（如是，請?jiān)敿?xì)說明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
是
否
Q16. 當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車等（如是，請?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（單選題）
是
否
