Q1. 您年級(jí)是？（單選題）

Q2. 年齡段：（單選題）

Q3. 你屬于在哪個(gè)校區(qū)？（單選題）

• 校本部

• 高新分校

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 您近20天內(nèi)您和您的家人是否從漢濱區(qū)以外的地方返回？（單選題）

• 是

• 沒(méi)有外出過(guò)

Q6. 您的地理位置：你目前所在位置？（填空題）

Q7. 你現(xiàn)在所在的縣區(qū)和社區(qū)是？（填空題）

Q8. 根據(jù)“陜教疾控組發(fā)【2020】24號(hào)文件”要求:所有教職工返校前至少居家隔離14天，您是否已知悉?。▎芜x題）

• 已知悉，全力配合！

• 還需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)文件精神

Q9. 你目前的保護(hù)措施是？（單選題）

• 在醫(yī)院隔離

• 在家隔離，拒絕一切走親訪友聚會(huì)

• 沒(méi)有隔離，但高度重視

Q10. 老師您好，感謝您填寫(xiě)問(wèn)卷，如果您有沒(méi)有后邊調(diào)查問(wèn)卷所涉及的問(wèn)題，請(qǐng)選填“一切正?！?，此題后邊的內(nèi)容可以不答；如果您15天內(nèi)有后邊所涉及的問(wèn)題之一，請(qǐng)選擇“繼續(xù)匯報(bào)”。如果出現(xiàn)漏報(bào)，瞞報(bào)等情況，一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)！（單選題）

• 一切正常

• 繼續(xù)匯報(bào)

Q11. 15天內(nèi)你是否從武漢返回？（單選題）

• 沒(méi)有去過(guò)武漢

• 沒(méi)有去過(guò)或途經(jīng)

Q12. 你近15天是否接觸過(guò)湖北返回安康人員（單選題）

• 接解過(guò)

• 沒(méi)有接觸過(guò)

Q13. 近15天你是否接觸過(guò)發(fā)燒人員或者疫區(qū)人員（單選題）

• 接觸過(guò)

• 沒(méi)有接觸過(guò)

Q14. 你目前的身體狀況是？（單選題）

• 一切正常

• 有感冒或者發(fā)燒

Q15. 你的直系親屬是否去過(guò)湖北或者接觸過(guò)湖北返鄉(xiāng)人員？（單選題）

• 去過(guò)湖北

• 接觸過(guò)湖北返鄉(xiāng)人員

• 沒(méi)有去過(guò)或者接觸

Q16. 你的直系親屬目前的身體狀況？（單選題）

• 一切正常

• 有感冒或者發(fā)燒

Q17. 您的建議？（填空題）