Q1. 被調(diào)查者姓名：（填空題）
Q2. 身份證號碼：（填空題）
Q3. 在本市的詳細家庭住址（省/市/區(qū)/街道/小區(qū)/門牌號）：（填空題）
Q4. 患者姓名、入住科室、床位及同病室患者人數(shù)：（填空題）
Q5. 返同日期：（填空題）
Q6. 是否換乘（單選題）
是
否
Q7. 換乘城市：（填空題）
Q8. 換乘交通方式及車次/航班：（填空題）
Q9. 是否有隨行人員：（單選題）
是
否
Q10. 隨行人員姓名：（填空題）
Q11. 隨行人員身份證號碼：（填空題）
Q12. 返同前后核酸檢測時間、結果及采樣地區(qū)：（填空題）
Q13. 返回后進行隔離的隔離措施：（單選題）
集中隔離
居家隔離
未進行隔離
Q14. 是否接種新冠疫苗：（單選題）
是
否
Q15. 被調(diào)查者是否為患者或患者家屬，是否在院（單選題）
患者
患者家屬
在院
離院
Q16. 你從烏蘭察布市哪個區(qū)返同（填空題）
Q17. 入院日期：（填空題）
Q18. 出院日期：（填空題）
Q19. 被調(diào)查者是否是本院員工或家屬（單選題）
員工
員工家屬
Q20. 本院員工姓名、所屬部門及聯(lián)系電話：（填空題）
Q21. 上報科室：（填空題）
Q22. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q23. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q24. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
