Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
Q5. （可多選）您的孩子是否有以下情況？（多選題）
來自重點(diǎn)疫區(qū)
家屬或親近朋友被確診為新冠肺炎
抗站一線工作人員子女
曾經(jīng)被診斷患有精神類疾病或心理疾病
曾經(jīng)或正在服用精神類藥物
以上均無(wú)
Q6. （可多選）您的家庭情況屬于以下哪種類型？（多選題）
孩子父母一方或雙方逝世
離異
長(zhǎng)期分居
孩子不與您同住或留守，流動(dòng)家庭
重組家庭
家庭經(jīng)濟(jì)困難
以上均不是
Q7. 最近3到6個(gè)月，您孩子的食欲情況是？（單選題）
明顯增多
明顯減少
無(wú)明顯變化
Q8. 最近3到6個(gè)月，您孩子的睡眠狀況是？（單選題）
經(jīng)常入睡困難，失眠
半夜經(jīng)常容易驚醒
貪睡嗜睡，腦袋昏沉
醒得特別早，醒后難以入睡
睡睡醒醒，整夜睡不踏實(shí)
睡眠作息不規(guī)律
以上均無(wú)
Q9. （可多選）最近3到6個(gè)月，您孩子的情緒狀態(tài)是？（多選題）
對(duì)很多事物感到無(wú)趣、無(wú)聊
低落、沮喪
痛苦
無(wú)助，沒有任何希望
孤獨(dú)、自我封閉
焦慮與擔(dān)憂
恐懼
煩躁，易怒
平靜
愉快
興奮
Q10. 您的孩子是否為留守學(xué)生？（單選題）
是
否
Q11. 是否為離異、單親、長(zhǎng)期分居家庭？（單選題）
是
否
Q12. 您的孩子是否曾被醫(yī)院診斷為以下癥狀？（單選題）
抑郁癥
強(qiáng)迫癥
焦慮癥
神經(jīng)衰弱
恐怖癥（恐懼癥）
精神病性障礙（包括精神分裂癥、偏執(zhí)型精神疾病、反應(yīng)性精神疾病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等）
人格障礙（包括分裂性、偏執(zhí)性、反社會(huì)性、表演性、沖動(dòng)性、強(qiáng)迫性等類型人格障礙）
反應(yīng)性精神障礙（包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙）
心理生理障礙（包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等）
其他類型精神疾病或心理障礙【如自閉癥、阿斯伯格綜合癥、多動(dòng)癥、注意力缺陷障礙（ADHD）等等】
以上均無(wú)
Q13. 您的孩子是否出現(xiàn)嚴(yán)重的網(wǎng)絡(luò)依賴？（每天非正常學(xué)習(xí)原因使用網(wǎng)絡(luò)超過8小時(shí)，不能使用網(wǎng)絡(luò)時(shí)會(huì)產(chǎn)生明顯不適）（單選題）
是
否
Q14. 在網(wǎng)絡(luò)課堂學(xué)習(xí)期間或者開學(xué)后，您的孩子是否出現(xiàn)無(wú)故不能完成基本學(xué)業(yè)要求？（單選題）
是
否
Q15. 您的孩子是否曾經(jīng)有以下情況？（單選題）
自殺未遂
寫遺書
與他人談?wù)撟詺⒂?jì)劃
在網(wǎng)絡(luò)上搜索自殺的信息
做自殺準(zhǔn)備（如準(zhǔn)備道具、踩點(diǎn)等等）
以上均無(wú)
Q16. 您的孩子是否曾經(jīng)有過嚴(yán)重的自傷、自殘行為？（單選題）
是
否
Q17. 您的孩子是否曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重的暴力行為？（單選題）
是
否
Q18. 近期或寒假中，您的孩子是否在性格、行為習(xí)慣、情緒等方面突然出現(xiàn)巨大改變？如歷來文靜突然變得暴躁，歷來活潑突然變得沉默等。（單選題）
是
否
Q19. 最近，您孩子的成績(jī)?nèi)绾危浚▎芜x題）
無(wú)明顯變化
極其明顯的上升
極其明顯的下滑
Q20. 近期或寒假中，您的孩子是否遭遇戀愛受挫？（單選題）
是
否
Q21. 您的孩子是否曾經(jīng)遭受過校園欺凌？（單選題）
是
否
Q22. 近期或寒假以來，您的孩子是否：?jiǎn)适d趣，覺得痛苦、絕望，表現(xiàn)出無(wú)助、沒有任何希望等情緒；（單選題）
是
否
Q23. 近期或寒假以來，您的孩子是否：覺得自己是別人的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出遠(yuǎn)離親友、密閉自我等行為；（單選題）
是
否
Q24. 近期或寒假以來，您的孩子是否：在平時(shí)學(xué)習(xí)生活、日記或社交網(wǎng)絡(luò)中，通過言語(yǔ)或文字流露出想要自殺的念頭，如：”我不想活了“、”我想跳樓“、”我想消失“等等。（單選題）
是
否
Q25. 近期或寒假以來，您的孩子是否：在網(wǎng)上尋找或與同學(xué)朋友談?wù)撟詺⒌姆绞?，如檢索自殺信息、網(wǎng)購(gòu)自殺藥物或器具、與同學(xué)朋友談?wù)撟詺⒎绞降鹊?；（單選題）
是
否
Q26. 近期或寒假以來，您的孩子是否：書寫遺書；無(wú)故向人道謝、告別；將心愛之物贈(zèng)予他人。（單選題）
是
否
Q27. 近期或寒假以來，您的孩子是否：曾經(jīng)徘徊與江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處。（單選題）
是
否
Q28. 您或您的孩子希望開學(xué)后學(xué)校在以下哪些方面給予心理幫助？（最多選3項(xiàng)）（多選題）
情緒調(diào)節(jié)
同伴交往
學(xué)習(xí)指導(dǎo)
時(shí)間管理
親子溝通
生涯發(fā)展
考試焦慮
自我認(rèn)知
壓力應(yīng)對(duì)
青春期心理
Q29. 您的孩子是否雖未經(jīng)醫(yī)院診斷，但表現(xiàn)出明顯、持續(xù)心理異常？（單選題）
是
否
Q30. 您的聯(lián)系方式（填空題）
