Q1. 您的年齡段？（單選題）

Q2. 您的個人月收入（單選題）

Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q4. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q5. 屬于哪種類型（單選題）

• 出京職工及同住人行程軌跡

• 職工京內(nèi)行程軌跡

Q6. 出京日期：（填空題）

Q7. 出京方式及車次（或車牌號） 2.車次是從哪兒到哪兒，出發(fā)時間-抵達時間（如10：20-15：30）（填空題）

Q8. 出京前具體地址（*省*區(qū)*街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)*小區(qū)*號樓*室）（填空題）

Q9. 出京目的地具體地址（*省*區(qū)*街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)*小區(qū)*號樓*室）（填空題）

Q10. 隨同出京人姓名及聯(lián)系方式（填空題）

Q11. 返京日期（如不確定的先填寫2025年1月1日，確定時間后重新掃碼補充填寫）：（填空題）

Q12. 返京方式及車次（或車牌號） 2.返京時出發(fā)時間-抵達時間（如14：10-15：30） 3.車次是從哪兒到哪兒（填空題）

Q13. 返京前具體地址（*省*區(qū)*街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)*小區(qū)*號樓*室）（填空題）

Q14. 返京后目的地具體地址（*省*區(qū)*街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)*小區(qū)*號樓*室）（填空題）

Q15. 隨同返京人姓名及聯(lián)系方式（填空題）

Q16. 是否為中高風險地區(qū)（填空題）

Q17. 京內(nèi)出行返回日期：（填空題）

Q18. 京內(nèi)出行出發(fā)日期：（填空題）

Q19. 京內(nèi)出行軌跡：出發(fā)時具體是幾點幾分到幾點幾分（填空題）

Q20. 京內(nèi)出行軌跡：出發(fā)時出行方式及車牌號（填空題）

Q21. 京內(nèi)出行軌跡：出發(fā)時起點具體地址（*區(qū)*街道*小區(qū)*號樓*單元*室）（填空題）

Q22. 京內(nèi)出行軌跡：出發(fā)時終點具體地址（*區(qū)*街道*小區(qū)*號樓*單元*室）（填空題）

Q23. 京內(nèi)出行軌跡：返回時具體是幾點幾分到幾點幾分（填空題）

Q24. 京內(nèi)行程軌跡：返回時出行方式及車牌號（填空題）

Q25. 京內(nèi)出行軌跡：返回時起點具體地址（*區(qū)*街道*小區(qū)*號樓*單元*室）（填空題）

Q26. 京內(nèi)出行軌跡：返回時終點具體地址（*區(qū)*街道*小區(qū)*號樓*單元*室）（填空題）