Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 您屬于的系部是（單選題）

• 經(jīng)濟(jì)學(xué)系

• 財(cái)會(huì)系

• 工商管理系

• 公共基礎(chǔ)部

Q4. 您的班級(jí)是（填空題）

Q5. 您的姓名（填空題）

Q6. 您的宿舍號(hào)（填空題）

Q7. 本周心理健康情況自我評(píng)價(jià)：（單選題）

• 非常好

• 有點(diǎn)小困惑

• 困惑較多

• 自認(rèn)為有心理問題

Q8. 請(qǐng)您填寫自己班主任的姓名（填空題）

Q9. 目前，您是否在校（單選題）

• 在學(xué)校

• 在家

Q10. 最近一周的起床時(shí)間（單選題）

• 7點(diǎn)之前

• 7-8點(diǎn)

• 8-9點(diǎn)

• 9點(diǎn)以后

• 完全沒有規(guī)律

Q11. 最近一周的睡覺時(shí)間（單選題）

• 22點(diǎn)以前

• 22-23點(diǎn)

• 23-24點(diǎn)

• 24點(diǎn)以后

• 完全沒有規(guī)律

Q12. 請(qǐng)描述本周睡眠質(zhì)量情況，如有沒有做噩夢(mèng)，夜里有沒有驚醒等（填空題）

Q13. 本周，您平均每天花 ? ? ? ? ?? 小時(shí)學(xué)習(xí)。（單選題）

• 1-2小時(shí)

• 3-4小時(shí)

• 5-6小時(shí)

• 7-8小時(shí)

• 8小時(shí)以上

Q14. 本周，您覺得自己的學(xué)習(xí)狀態(tài)是怎么樣的？（單選題）

• 無心學(xué)習(xí)

• 想學(xué)習(xí)，但學(xué)不進(jìn)去

• 注意力集中時(shí)間較短

• 可以認(rèn)真聽課

• 學(xué)習(xí)效率不錯(cuò)

Q15. 本周，您在學(xué)習(xí)方面做出的努力有哪些？（填空題）

Q16. 本周，您平均每天花 ? ? ? ? ? ? 小時(shí)運(yùn)動(dòng)。（單選題）

• 不運(yùn)動(dòng)

• 半小時(shí)

• 1小時(shí)

• 2小時(shí)

• 3小時(shí)

• 3小時(shí)以上

Q17. 本周，您最愿意和誰說說心里話？（單選題）

• 好朋友

• 父母

• 同學(xué)

• 其他親屬

• 網(wǎng)友

• 男朋友或女朋友

• 其他

• 不想和任何人說話

Q18. 本周，您出現(xiàn)結(jié)束自己生命的想法情況是？（單選題）

• 沒有

• 很輕

• 中等

• 偏重

• 嚴(yán)重

Q19. 本周，您有結(jié)束自己生命的行動(dòng)？（單選題）

• 沒有

• 很輕

• 中等

• 偏重

• 嚴(yán)重

Q20. 請(qǐng)清點(diǎn)您剩下的藥品和數(shù)量，如XX藥，還剩X粒（填空題）

Q21. 兩周以來，是否去過醫(yī)院復(fù)查（指心理科或精神科門診）（單選題）

• 去過1次

• 去過2次

• 沒有去過

Q22. 兩周以來，是否在服用藥物（指心理科或精神科醫(yī)生開的藥物）（單選題）

• 一直按時(shí)按量服用

• 偶爾服用

• 不是按量服用

• 沒有服用

• 本周醫(yī)生評(píng)估可以不用服藥

Q23. 請(qǐng)?zhí)顚懩幬锏拿Q、數(shù)量、次數(shù)（填空題）

Q24. 在學(xué)校里，您最親密的好朋友是誰？請(qǐng)留下她的聯(lián)系方式（填空題）

Q25. 本周，您印象最深刻的事情是什么事？給你帶來了什么樣的內(nèi)心感受（填空題）

Q26. 這段時(shí)間，您最大的困惑或煩惱是什么？（填空題）

Q27. 本周，您最想給郭老師說什么？（最少20個(gè)字，最多10000字）（填空題）

Q28. 根據(jù)您第12周填寫的上題的調(diào)整小目標(biāo)，請(qǐng)?zhí)顚懩{(diào)整的過程和感受。（填空題）

Q29. 下周，您希望與郭老師聊聊嗎？（單選題）

• 希望和郭老師 電話 交流

• 希望和郭老師 微信 交流

• 希望和郭老師 見面 聊聊

• 下周 不希望 和郭老師交流

Q30. 聯(lián)系電話（填空題）