Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 姓名 [填空題]（填空題）
Q4. 學(xué)號（請?zhí)顚憣W(xué)校平時使用的學(xué)號:1、2、3……） [填空題]（填空題）
Q5. 學(xué)生本人體溫是否正常？（單選題）
是
否（如不正常，請?zhí)顚憣?shí)際測量的體溫）
Q6. 學(xué)生或家長有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等癥狀？[單選題]（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w情況說明）
否
Q7. 沒有出入湖北，但與來往湖北人員或湖北籍人員有接觸史？ [單選題]（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w日期及具體情況說明
否
Q8. 是否與新型冠狀病毒確診病例、疑似病例密切接觸過？[單選題]（單選題）
是（請?zhí)顚懯欠癖桓綦x的情況）
否
Q9. 是否在3月13日00:00以來出入湖北? [單選題]（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w日期、湖北哪個地區(qū)）
否
Q10. 特殊情況:是否確診為新型冠狀病毒患者 ? [單選題]（單選題）
是（請?zhí)顚懘_診日期、聯(lián)系方式、居住地址、病情人目前所在位置和具體病情。）
否
Q11. 目前所在地區(qū)（單選題）（單選題）
長沙（含長沙縣（含星沙）望城、瀏陽、寧鄉(xiāng)）
不在長沙（填寫具體地址到區(qū)例如：湖北省*市*區(qū)）
Q12. 是否有其他特殊情況，進(jìn)行填寫。非必選題（填空題）（填空題）
Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
