Q1. 您的文化程度？（單選題）

Q2. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 抵京汽車(chē)站（填空題）

Q5. 所在專(zhuān)業(yè)（填空題）

Q6. 行政班級(jí)（填空題）

Q7. 校區(qū)（填空題）

Q8. 宿舍樓（填空題）

Q9. 宿舍號(hào)（填空題）

Q10. 是否走讀（填空題）

Q11. 緊急聯(lián)系人（填空題）

Q12. 當(dāng)前所在地（填空題）

Q13. 返校出發(fā)國(guó)家（填空題）

Q14. 返校出發(fā)地（填空題）

Q15. 返校交通工具（填空題）

Q16. 抵京機(jī)場(chǎng)信息（填空題）

Q17. 所在學(xué)院/書(shū)院（填空題）

Q18. 抵京火車(chē)站（填空題）

Q19. 其它返校時(shí)間（填空題）

Q20. 航班號(hào)（填空題）

Q21. 車(chē)次/車(chē)廂號(hào)/座位號(hào)（填空題）

Q22. 抵京日期（填空題）

Q23. 近14天有無(wú)現(xiàn)居住地以外旅行史（填空題）

Q24. 近14天是否曾與確診病例 疑似病例或無(wú)癥狀感染者有過(guò)接觸（填空題）

Q25. 近14天是否曾與14天內(nèi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含境外）旅行史的人員有過(guò)接觸（填空題）

Q26. 具體描述情況（填空題）

Q27. 具體情況描述（填空題）

Q28. 本人近14天是否有發(fā)熱 咽痛 氣促 等不適狀況（填空題）

Q29. 具體情況描述（填空題）

Q30. 同住人員近14天是否有發(fā)熱 咽痛 氣促 等不適狀況（填空題）

Q31. 具體情況描述（填空題）

Q32. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）

Q33. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）