Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)？（單選題）

Q3. 您的文化程度是：（單選題）

Q4. 1、請如實(shí)詳細(xì)的對(duì)現(xiàn)居地變更進(jìn)行報(bào)備，如有瞞報(bào)，遲報(bào)，負(fù)法律責(zé)任和校規(guī)校紀(jì)處罰。 2、現(xiàn)居地變更報(bào)備，一定要詳實(shí)，地址要精確到小區(qū)的門牌號(hào)，農(nóng)村的也要有街道門牌（參考身份證地址或戶口本地址的寫法）。 3、最少提前一天報(bào)備，不得遲報(bào) 4、湖北地區(qū)和因?yàn)樾碌默F(xiàn)居地政府要求居家隔離或集體隔離的，必須提前單獨(dú)和我聯(lián)系，因?yàn)榱碛懈嗟囊蠛唾Y料準(zhǔn)備。 5、報(bào)備問卷發(fā)布之前，現(xiàn)居地變更的一并在此問卷進(jìn)行備案。（單選題）

• 我已仔細(xì)閱讀并確認(rèn)上面聲明。

Q5. 您的姓名：（填空題）

Q6. 你的班級(jí)（單選題）

• 19機(jī)電11班

• 19機(jī)電12班

• 19機(jī)電13班

• 19機(jī)電14班

Q7. 請定位你【原現(xiàn)居地】所在的地理位置:（填空題）

Q8. 你的出行日期：（填空題）

Q9. 疫情期間你現(xiàn)居地變更所采用的交通工具【實(shí)事求是，可以多選】（多選題）

• 私家車

• 公共巴士/大巴相應(yīng)的乘車區(qū)間

• 火車/動(dòng)車/高鐵及其相應(yīng)的車次

• 飛機(jī)及其相應(yīng)的航班

• 輪船

Q10. 你是否在途中在其他城市逗留或中轉(zhuǎn)（單選題）

• 否

• 是，有逗留，相應(yīng)的城市為：

• 是，有中轉(zhuǎn)，相應(yīng)的城市為：

Q11. 請選擇你現(xiàn)【居地要變更】的所在區(qū)域:（填空題）

Q12. 涉及的區(qū)域所填寫的地址文字外，剩余地址的詳細(xì)描述（精確到門牌號(hào)）（填空題）

Q13. 你的同行人員及與其關(guān)系（多選題）

• 父親

• 母親

• 哥哥（選擇并填寫人數(shù)）

• 姐姐（選擇并填寫人數(shù)）

• 弟弟（選擇并填寫人數(shù)）

• 妹妹（選擇并填寫人數(shù)）

• 爺爺

• 奶奶

• 外公

• 外婆

• 其他

Q14. 新的現(xiàn)居地的政府部門，是否要求你們居家隔離或者集體隔離觀察（單選題）

• 是

• 否