Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 您的公司（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 你當(dāng)日的自測體溫（填空題）
Q7. 您當(dāng)日是否出勤V3（單選題）
是
否
Q8. 出行方式（多選題）
步行
電動車/自行車/摩托車
自駕
網(wǎng)約車/出租車
公共交通
公司班車
Q9. 您目前狀態(tài)（單選題）
不在合肥
在合肥，已返崗，隔離中
在合肥，已返崗，隔離結(jié)束，正常上班
Q10. 您當(dāng)前所在城市（填空題）
Q11. 近14天，您是否接觸確診/疑似病例/湖北/溫州/臺州/南陽/信陽/杭州/南昌地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q12. 近14天，您是否一直在合肥：（單選題）
是
否
Q13. 近14天，您所至城市？（填空題）
Q14. 近14天，您本人或同住人員是否去過密集/敏感場所（其他客戶/聚餐/醫(yī)院/火車站等）：（單選題）
是
否
Q15. 近14天，您是否出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q16. 本人承諾所填的數(shù)據(jù)是真實的（單選題）
是
否
Q17. 本人承諾對所填報信息真實性負(fù)責(zé)，如有漏報、瞞報謊報等行為，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（單選題）
是
否
