Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的感情狀況（單選題）
Q3. 基本信息（多項(xiàng)填空題）
姓名????
聯(lián)系電話????
年齡????
醫(yī)保號(hào)/身份證號(hào)????
Q4. 3.醫(yī)療保險(xiǎn)類別（可多選）（多選題）
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)
新農(nóng)合醫(yī)保
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
自費(fèi)
其他醫(yī)保類別
Q5. 4.文化教育水平（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
中專
高專
大學(xué)以上
Q6. 5.職業(yè)（退休或待業(yè)人員勾選從前職業(yè)）（可多選）（多選題）
工人
農(nóng)民
軍人
干部
學(xué)生
醫(yī)務(wù)
教師
科技人員
個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶
商業(yè)、企政
家庭婦女
離退休、待業(yè)人員
其他職業(yè)
Q7. 6.職業(yè)工作強(qiáng)度（退休或待業(yè)人員選擇從前職業(yè)）（單選題）
不太活動(dòng)（辦公室等）
輕度活動(dòng)（流水線工作等）
中度活動(dòng)（安裝工等）
重度活動(dòng)（煉鋼或農(nóng)業(yè)等）
Q8. 7.目前家庭平均月收入為多少元？（單選題）
＜1000元
1000-3999元
4000-6999元
7000-9999元
＞10000元
Q9. 8.您是否患有以下疾?。啥噙x）（多選題）
心臟疾病
肺部感染
肺纖維化
泌尿系統(tǒng)感染
肝臟疾病
腎臟疾病
消化系統(tǒng)疾病
骨質(zhì)疏松
其他
Q10. 9.您患有風(fēng)濕免疫科疾病多少年？（單選題）
＜6個(gè)月
6個(gè)月-1年（不包括1年）
1-2年（不包括2年）
2-5年（不包括5年）
5-10年（不包括10年）
≥10年
Q11. 10.本次就診，您來(lái)回的交通費(fèi)以及住宿費(fèi)為多少元？（填空題）
Q12. 11.兩次來(lái)我院復(fù)查期間，您在其他醫(yī)院的門(mén)、急診就醫(yī)次數(shù)為多少次？平均每次就診花費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)等）多少？（多項(xiàng)填空題）
就診次數(shù)（次）????
平均每次就診的花費(fèi)（元）????
Q13. 12.此其間，您的住院次數(shù)為多少？平均每次住院花費(fèi)多少？平均住院天數(shù)為多少天？（多項(xiàng)填空題）
住院次數(shù)（次）????
平均每次住院花費(fèi)（元）????
平均每次住院天數(shù)（天）????
Q14. 13.您是否雇傭鐘點(diǎn)工來(lái)完成您的家務(wù)？平均每日花費(fèi)多少？（單選題）
是，平均每日花費(fèi)（元）
否
Q15. 14.您是否雇傭家庭看護(hù)照顧您的日常起居？平均每日花費(fèi)多少元？（單選題）
是，平均每日花費(fèi)（元）
否
Q16. 15.您是否因?yàn)榧膊∠騿挝徽?qǐng)假？（單選題）
是
否
Q17. 此期間，由于疾病您平均每月向單位請(qǐng)假多少天？平均每月?lián)p失工資多少元？（多項(xiàng)填空題）
平均每月請(qǐng)假天數(shù)（天）????
平均每月?lián)p失工資（元）????
Q18. 1.您今天的活動(dòng)能力如何？（單選題）
我可以四處走動(dòng),沒(méi)有任何困難
我行動(dòng)有些不方便
我不能下床活動(dòng)
Q19. 2.您今天可以自己照顧自己?jiǎn)?？（單選題）
我能自己照顧自己,沒(méi)有任何困難
我在洗臉、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困難
我無(wú)法自己洗臉、刷牙、洗操或穿衣
Q20. 3.您今天進(jìn)行日?；顒?dòng)（如，工作，學(xué)習(xí)，家務(wù)，家庭或閑暇活動(dòng)）狀況如何？（單選題）
我能進(jìn)行日?；顒?dòng)（如工作，學(xué)習(xí)，家務(wù)）,沒(méi)有任何困難
我在進(jìn)行日常活動(dòng)（如工作，學(xué)習(xí)，家務(wù)）方面有些困難
我無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)（如工作，學(xué)習(xí)，家務(wù)）
Q21. 4.您今天有疼痛或不舒適的感受嗎？（單選題）
我沒(méi)有任何疼痛或不舒服
我覺(jué)得中度疼痛或不舒服
我覺(jué)得極度疼痛或不舒服
Q22. 5.您今天是否感受到焦慮(如緊張、擔(dān)心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏興趣、沒(méi)樂(lè)趣、提不起精神等等)？（單選題）
我不覺(jué)得焦慮或抑郁
我覺(jué)得中度焦慮或抑郁
我覺(jué)得極度焦慮或抑郁
Q23. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
