Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 體溫是否正常 [單選] *（單選題）
正常
發(fā)燒
Q6. 有無咳嗽 [單選] *（單選題）
有咳嗽
沒有咳嗽
Q7. 有無其他不適 [單選] *（單選題）
是
否
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是，回答6、7題
否，不用回答6、7題
Q9. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址 [填空] *（填空題）
Q10. 接觸的時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
是，回答第8、9題
否，不用回答8、9題
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸[單選] *（單選題）
是，回答第12題
否，不用回答12題
Q15. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q16. 您孩子的地理位置：（填空題）
