Q1. 教育程度（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 單位（填空題）
Q5. 科室（填空題）
Q6. 填寫日期（填空題）
Q7. 填寫姓名（填空題）
Q8. 1 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供以下任一種戒煙藥物（尼古丁替代療法類藥物/貼劑、酒石酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮緩釋片）（單選題）
否
是
Q9. 2 上述戒煙藥物是否納入醫(yī)保報(bào)銷目錄?（單選題）
否，全自費(fèi)
是
Q10. 3 上述戒煙藥物在醫(yī)院自費(fèi)藥房/醫(yī)院內(nèi)商店/醫(yī)院內(nèi)其他附設(shè)店鋪能否買到?（單選題）
否
是
Q11. 2 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開設(shè)呼吸門診綜合診療室（單選題）
否
是
Q12. 3 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸科門診是否安排專人（護(hù)士）教授患者吸入制劑的裝置使用方法及咨詢?（單選題）
否
是
Q13. 1 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去一年是否組織舉辦慢阻肺患者的宣教會(huì)?（單選題）
否
是
Q14. 5 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去一年主動(dòng)邀請(qǐng)管理的慢阻肺患者來院面對(duì)面隨訪的次數(shù)?（排除因定期開藥來院的情況）（填空題）
Q15. 6 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立慢阻肺患者微信群?（單選題）
否
是
Q16. 1 LAMA（長(zhǎng)效膽堿能拮抗劑）（多選題）
無
噻托溴銨(思力華)
噻托溴銨(能倍樂)
噻托溴銨(天晴速樂)
其他
Q17. 2 LABA（長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑）（多選題）
無
茚達(dá)特羅(昂潤(rùn))
其他
Q18. 3 SABA（短效β受體激動(dòng)劑）（多選題）
無
沙丁胺醇(萬托林)
特布他林
其他
Q19. 4 SAMA（短效膽堿能拮抗劑）（多選題）
無
異丙托溴銨(愛全樂)
其他
Q20. 6 LABA/LAMA（雙支擴(kuò)劑）（多選題）
無
茚達(dá)特羅/格隆溴銨（杰潤(rùn)）
烏美溴銨/維蘭特羅（歐樂欣）
噻托溴銨/奧達(dá)特羅(思合華)
其他
Q21. 7 ICS/LABA（多選題）
無
布地奈德/福莫特羅（信必可）
沙美特羅/丙酸氟替卡松（舒利迭）
其他
Q22. 8 ICS/LAMA/LABA（三聯(lián)藥物）（多選題）
無
布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅（布地格福）
糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅(全再樂)
其他
Q23. 9 口服茶堿類藥物（多選題）
無
氨茶堿
茶堿緩釋片
其他
Q24. 10 口服化痰藥物（多選題）
無
鹽酸氨溴索（沐舒坦）
乙酰半胱氨酸
羧甲司坦
福多司坦
桉檸蒎
溴己新
其他
Q25. 12 口服β受體激動(dòng)劑（多選題）
無
沙丁胺醇
沙丁胺醇（喘樂寧）
特布他林（博利康尼）
其他
Q26. 13 口服抗生素（多選題）
無
阿奇霉素
克拉霉素
莫西沙星
左氧氟沙星
其他
Q27. 8 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定期組織呼吸科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)慢阻肺相關(guān)診治指南（如GOLD）或其他文獻(xiàn)材料（單選題）
否
是
Q28. 9 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年參加CTS年會(huì)的人數(shù)（填空題）
Q29. 10 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年參加中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)年會(huì)（CACP）的人數(shù)（填空題）
Q30. 11 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年參加省級(jí)呼吸病學(xué)年會(huì)的人數(shù)（填空題）
Q31. 12 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年赴外單位呼吸科進(jìn)修/單修人數(shù)（含各類省級(jí)及以上機(jī)構(gòu)組織的學(xué)習(xí)班）（填空題）
Q32. 1 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科（單選題）
否
是
Q33. 2 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)科（單選題）
否
是
Q34. 3 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有獨(dú)立的心理或精神病科（單選題）
否
是
Q35. 4 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸科是否設(shè)有專人（醫(yī)生/護(hù)士））教授患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練或提供咨詢?（單選題）
否
是
Q36. 3 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸科開展相關(guān)呼吸康復(fù)相關(guān)評(píng)估或訓(xùn)練能否收費(fèi)?（單選題）
否
是
Q37. 4 該收費(fèi)項(xiàng)目是否納入醫(yī)保?（單選題）
否
是
Q38. 6 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸科是否開展六分鐘步行試驗(yàn)?（單選題）
否
是
Q39. 7 您所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否購置了下列呼吸康復(fù)相關(guān)的器械/材料?（多選題）
否
彈力帶
啞鈴
呼吸訓(xùn)練器
踏車
沙袋
其他
Q40. 1 您所在地市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否提供“流感疫苗”接種項(xiàng)目（單選題）
否
是
Q41. 2 您所在地市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否提供“肺炎鏈球菌疫苗”接種項(xiàng)目（單選題）
否
是
Q42. 3 平時(shí)，您是否常規(guī)提醒慢阻肺患者每年秋季需要接種1次流感疫苗?（單選題）
否
是
Q43. 4 平時(shí)，您是否會(huì)常規(guī)提醒慢阻肺患者每五年接種1次肺炎鏈球菌疫苗?（單選題）
否
是
