Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（單選題）
一班
二班
三班
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
不正常
Q7. 具體體溫（填空題）
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 周邊有人（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱干咳，等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 家人\同住人員是否出現(xiàn)干咳，發(fā)熱等癥狀（單選題）
有
無(wú)
Q13. 請(qǐng)描述患者與填報(bào)者關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 接觸時(shí)間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無(wú)
Q16. 接觸時(shí)間（填空題）
Q17. 您的地理位置：（填空題）
Q18. 預(yù)計(jì)返校時(shí)間（單選題）
三月一號(hào)之前
三月一號(hào)之后
2月2日之前已在塘下
Q19. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
