Q1. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的感情狀況（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 若有，請說明：（填空題）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱丶干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 若上題答“有”，請說明并填寫你詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 請寫出以上情況發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱丶干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名丶與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 請寫出以上情況發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 學(xué)生今天詳細(xì)住址（填空題）
Q19. 今天你本人的溫州健康碼是哪種情況？（單選題）
綠色
黃色
紅色
不能申領(lǐng)
