Q1. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 孩子早晚體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 今日孩子有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 今日孩子有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 今日家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q11. 如果7題答“有”請?zhí)顚憰r間（填空題）
Q12. ?周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. ?如果9題答“有”請?zhí)顚憰r間和具體地點（填空題）
Q14. 其他說明（填空題）
