Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 您的填報日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 你的體溫？（填空題）
Q7. 本人今日是否居家：（單選題）
是
否
Q8. 是否為當日在校人員：（單選題）
當日不在學校
白鹿原校區(qū)
長安校區(qū)
Q9. 當日所在省份城市與地區(qū):（填空題）
Q10. 具體街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、小區(qū)（村、組）、門牌：（填空題）
Q11. 身體狀況：（多選題）
癥狀
一切正常
Q12. 西安市外陜西省內(nèi)人員作答：外出時間、返回時間、地點 、是否接觸疑似或確診患者；回西安人員需提前十日報備（交通工具及車次、出發(fā)日期、地點；到達日期、地點；途徑市區(qū)縣）（填空題）
