Q1. 您目前的年級是？（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 請問您的周歲年齡是？（單選題）

Q4. 學(xué)生姓名？（填空題）

Q5. 學(xué)生手機號碼？（填空題）

Q6. 學(xué)號（填空題）

Q7. 本人目前所在城市？（填空題）

Q8. 本人健康碼（請上傳今日本人八閩健康碼截圖）（填空題）

Q9. 近14天，本人是否旅居或途徑湖北、黑龍江、廣東等地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 近14天，本人途徑湖北、黑龍江、廣東等地區(qū)具體出行方式（多選題）

• 飛機

• 火車

• 汽車

Q11. 具體寫明出行情況。哪月哪日，本人乘坐（航班、火車、汽車信息），從何地前往何地（填空題）

Q12. 近14天，本人是否從境外返回（單選題）

• 是

• 否

Q13. 近14天，本人從境外返回的具體出行方式（多選題）

• 飛機

• 火車

• 汽車

Q14. 具體寫明出行情況。哪月哪日，本人乘坐（航班、火車、汽車信息），從何地前往何地（填空題）

Q15. 近14天，本人是否與境外返回人員接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 近14天，本人是否與新型肺炎確診病人、疑似患者或無癥狀感染者以及確診后治愈患者接觸？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 本人今日體溫（填空題）

Q18. 目前，本人出現(xiàn)的身體癥狀（多選題）

• 發(fā)熱（37.3°C）

• 干咳

• 乏力

• 其他癥狀

• 無癥狀

Q19. 本人是否去醫(yī)院就診（單選題）

• 是

• 否

Q20. 目前，本人是否被醫(yī)學(xué)隔離（醫(yī)學(xué)隔離病例：指與確診病人有密切接觸，被當(dāng)?shù)匾蟮焦潭ǜ綦x點進行隔離的人員。）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 本人承諾以上信息全部屬實，并按規(guī)定及時如實申報個人旅居、接觸和健康動態(tài)，否則引起的一切后果及法律責(zé)任由本人承擔(dān)。（單選題）

• 同意