Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 家庭背景?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 學(xué)生的學(xué)號(hào)(20150201-20150240):(填空題)
Q5. 昨晚孩子的體溫是否正常?(單選題)
正常
異常,請(qǐng)說(shuō)明
Q6. 今日孩子來(lái)校前的體溫是否正常?(單選題)
正常
異常,請(qǐng)說(shuō)明
Q7. 今日孩子有無(wú)咳嗽?(單選題)
有
無(wú)
Q8. 今日孩子有無(wú)其它不適?(單選題)
有,請(qǐng)說(shuō)明
無(wú)
Q9. 今日孩子是否返校?(單選題)
是
否
Q10. 今日周圍人群中(含居住小區(qū))有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀?(單選題)
有,地址
無(wú)
Q11. 孩子今日有無(wú)接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有,地址
無(wú)
Q12. 家人體溫是否正常?(單選題)
是
否,說(shuō)明與孩子的關(guān)系:
Q13. 今日家人或同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀?(單選題)
有,請(qǐng)說(shuō)明患者姓名、孩子與患者的關(guān)系及診治結(jié)果:
無(wú)
Q14. 對(duì)于我們本次調(diào)查,您認(rèn)為還有什么需要改善的建議?(填空題)