Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 學生姓名：（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 今日是否外出（單選題）
是
否
Q8. 外出地點（填空題）
Q9. 外出時間（填空題）
Q10. 返回時間（填空題）
Q11. 是否有發(fā)熱惡寒、頭痛、全身不適、流涕咽痛及咳嗽等癥狀（單選題）
是
否
Q12. 學生本人或家長曾與疑似患者或確診患者接觸（單選題）
是
否
Q13. 共同居住人身體狀況（單選題）
良好
其他
