Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所在學(xué)院、年級、專業(yè)、班級（填空題）
Q6. 健康情況（健康/異常，如異常請具體寫明情況）（填空題）
Q7. 目前所在地（具體到門牌號）（填空題）
Q8. 目前是否在中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及其所在的地市（縣、區(qū)）和實(shí)施風(fēng)控、管控管理區(qū)（如是，請?zhí)顚懰诘孛Q）（單選題）
是
否
Q9. 最近7天是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及其所在地市（區(qū)、縣）（如是請?zhí)顚懰诘孛Q）（單選題）
是
否
Q10. 最近7天是否接觸過重點(diǎn)人員（確診者、密接者、次密接者）（單選題）
是
否
Q11. 健康碼（紅碼/黃碼/綠碼）（填空題）
Q12. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
