Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的身高（cm）：（填空題）
Q6. 您的體重（kg）：（填空題）
Q7. 您的手機號：（填空題）
Q8. 您的文化程度：（單選題）
小學(xué)
初中
高中
大?；虮究?/p>
研究生及以上
Q9. 您是否吸煙？（單選題）
從不吸煙
既往吸煙 年，已戒 年
吸煙 年，未戒
Q10. 您是否喝酒？（單選題）
從不喝酒
既往喝酒 年，已戒 年
喝酒 年，未戒
Q11. 您既往3個月內(nèi)是否使用過質(zhì)子泵抑制劑（如××拉唑）和（或）H2受體拮抗劑（如××替丁）？（單選題）
是
否
Q12. 您既往3個月內(nèi)是否出現(xiàn)過以下癥狀？（多選題）
喉嚨痛
吞咽困難
慢性咳嗽
聲音嘶啞
咽部脹滿、受壓或阻塞等不適感
胸痛
反酸（或口苦）
燒心（胸骨后燒灼感）
以上癥狀全沒有
Q13. 您既往飲食偏好：（多選題）
辛辣
酸
甜
咸
油膩
腌制食品
烤制食品
熱食
冷食
濃茶
咖啡
無明顯偏好
Q14. 進食習(xí)慣：（單選題）
飽餐
不飽餐
過飽
Q15. 飲食規(guī)律：（單選題）
規(guī)律
不規(guī)律（三餐不定時、饑飽不定、不吃早餐）
Q16. 進食速度：（單選題）
慢
快
一般
Q17. 您家里是否有食管胃惡性疾病家族史：（單選題）
是
否
