Q1. 您的年齡（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 您居住地所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（單選題）

• 阿日昆都楞鎮(zhèn)衛(wèi)生院

• 巴彥芒哈衛(wèi)生院

• 巴彥塔拉蘇木衛(wèi)生院

• 道老杜蘇木衛(wèi)生院

• 嘎達蘇衛(wèi)生院

• 嘎亥圖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

• 格日朝魯蘇木衛(wèi)生院

• 工農衛(wèi)生院

• 罕山衛(wèi)生院

• 烏額格其蘇木衛(wèi)生院

• 黃花山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

• 巨日合鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

• 聯(lián)合屯衛(wèi)生院

• 毛都衛(wèi)生院

• 牧區(qū)中心衛(wèi)生院

• 前德門蘇木衛(wèi)生院

• 魯北社區(qū)衛(wèi)生服務中心

• 太平山衛(wèi)生院

• 烏力吉木仁蘇木中心衛(wèi)生院

• 烏額格其牧場衛(wèi)生院

• 烏日根塔拉農場衛(wèi)生院

• 香山中心衛(wèi)生院

• 香山農場衛(wèi)生院

• 伊和衛(wèi)生院

• 查布嘎圖蘇木衛(wèi)生院

• 烏蘭哈達蘇木衛(wèi)生院

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 您目前從事的行業(yè)（單選題）

• 個體

• 農牧民

• 其他

Q6. 您一般選擇在什么地方購買藥品？（單選題）

• 藥店

• 醫(yī)院

Q7. 您對基本藥物政策的了解主要來自于哪里？（單選題）

• 藥品說明書

• 醫(yī)療書籍

• 醫(yī)生介紹

• 廣告

Q8. 您對基本藥物政策的認可度？（單選題）

• 認可

• 不認可

• 其他

Q9. 您認為基本藥物是各類醫(yī)療機構臨床的首選藥物嗎？（單選題）

• 是

• 否

• 其他

Q10. 您參與的醫(yī)保類型是（單選題）

• 新型農村合作醫(yī)療

• 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

• 公費醫(yī)療

• 其他保險

Q11. 您對基本藥物政策了解嗎（單選題）

• 了解

• 非常了解

• 不了解

Q12. 對您來說，您最關注基本藥物的哪些方面？（多選題）（多選題）

• 價格

• 藥效

• 品牌

• 副作用

• 是否能報銷

Q13. 您認為國家基本藥物實行公開招標，統(tǒng)一配送，有效保證了群眾的基本用藥了嗎？（單選題）

• 達到

• 基本達到

• 未達到

Q14. 您購買藥物時，該單位是否執(zhí)行零差價？（單選題）

• 是

• 否

• 不知道

Q15. 您就診時對醫(yī)務工作者的態(tài)度滿意嗎？（單選題）

• 滿意

• 不滿意

• 非常滿意

Q16. 醫(yī)務工作者對用藥的指導合理嗎？（單選題）

• 合理

• 不合理

Q17. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）