Q1. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎?(單選題)
Q2. 您的職業(yè)?(單選題)
Q3. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 今日身體狀況:(單選題)
健康
感冒
咳嗽
發(fā)熱>37.5
其他情況
Q6. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您目前狀況(填空題)
Q7. 今日體溫_____度(填空題)
Q8. 發(fā)熱持續(xù)天數(shù)及其他異常描述:(填空題)
Q9. 是否排除感染新冠肺炎?(單選題)
已就診,排除感染
已就診,未排除感染
未就診,未排除感染
Q10. 是否在工作所在地辦公/休假?(單選題)
是
否
Q11. 辦公/休假所在地:(單選題)
遠(yuǎn)程辦公
出差
休假/節(jié)假日
其他情況
Q12. 是否涉及確診/疑似病例活動(dòng)軌跡:(單選題)
是
否
Q13. 具體情況描述:【時(shí)間】【地點(diǎn)】【交通工具】【接觸人員】等(填空題)
Q14. 其他需要說(shuō)明的情況:(填空題)
Q15. 請(qǐng)您確認(rèn)問(wèn)卷中您填寫(xiě)的各項(xiàng)信息均為真實(shí)信息,若有不實(shí)信息,您可能會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任。(單選題)
本人承諾填寫(xiě)信息均為真實(shí)信息