Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您今天就診科室是：（單選題）
急診科
眼科
內分泌病科
肺病科
心病科
腦病科
脾胃病科
骨傷科
皮膚科
腎內科
婦產科
傳統(tǒng)醫(yī)學婦科
兒科
針灸科
推拿科
口腔科
普外科
泌尿外科
耳鼻咽喉科
肛腸科
治未病科一
康復科
Q4. 您對就診診室的環(huán)境（整潔、安靜、衛(wèi)生），評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q5. 您對門診就診科室的隱秘性（保護患者隱私），評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q6. 您對就醫(yī)科室工作人員的服務，評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q7. 在就診過程中，您最滿意的醫(yī)生：（填空題）
Q8. 您對醫(yī)師傾聽病人病情的耐心程度，評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q9. 您對醫(yī)師檢查、說明病情的詳細程度，評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q10. 您對醫(yī)師的治療效果，評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q11. 您選擇該院就醫(yī)的最主要原因(最多選三項)：（多選題）
醫(yī)療水平高
服務態(tài)度好
就近方便
交通便利
費用低
醫(yī)療設備好
其他醫(yī)院轉診
醫(yī)院名氣大
醫(yī)保定點
親朋好友推薦
醫(yī)院有熟人
Q12. 您對就醫(yī)科室醫(yī)生的技術，評價如何？（單選題）
滿意
基本滿意
一般
不滿意
Q13. 在就診過程中，您最不滿意的醫(yī)生：（填空題）
Q14. 在您接受治療過程中，您認為醫(yī)院在哪些方面還需改進，請您留下您寶貴的意見和建議?。ㄌ羁疹}）
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
