Q1. 你是（單選題）
Q2. 請問您的年齡是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 民族（單選題）
漢族
其他
Q5. 科室（填空題）
Q6. 人員類別（單選題）
干警
職工
學(xué)士后
實(shí)習(xí)生
Q7. 政治面貌（單選題）
中共黨員
預(yù)備黨員
共青團(tuán)員
群眾
Q8. 身份證號（填空題）
Q9. 是否第一次參加新康監(jiān)獄封閉（單選題）
是
否
Q10. 本人及密切接觸人員有無發(fā)熱、咳嗽等情況，如有請詳細(xì)描述（單選題）
是
無
Q11. 本人及密切接觸人員有無境外回國人員接觸史？（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q12. 本人及共同居住人是否為六類高風(fēng)險人員（密切接觸者、次密切接觸者、與感染者活動時空軌跡重疊人員、同時空伴隨人員、中高風(fēng)險地區(qū)人員、全域封閉管理地區(qū)人員）或21天內(nèi)有無六類高風(fēng)險人員接觸史（如有，請詳細(xì)寫明）（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q13. 14天內(nèi)有無外省旅居史、接觸史（省外接觸史含接觸入魯返魯人員）（單選題）
有（請詳細(xì)寫明省份、出行方式、車次、往返時間）
無
Q14. 14天內(nèi)本人及共同居住人有無離濟(jì)、返濟(jì)、接觸外地入濟(jì)返濟(jì)人員情況（如有，請詳細(xì)寫明）（單選題）
有（請詳細(xì)寫明地點(diǎn)、出行方式、車次、往返時間）
無
Q15. 正式封閉備勤前本人及共同居住人有無離濟(jì)、返濟(jì)計劃（如有，請詳細(xì)寫明，并及時單獨(dú)上報）（單選題）
有（請詳細(xì)寫明地點(diǎn)、出行方式、往返時間）
無
Q16. 本人及共同居住人有無公布的疫情關(guān)聯(lián)史（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q17. 是否注射新冠疫苗？（單選題）
是
否
Q18. 本人及共同居住人健康碼是否為綠碼（單選題）
是
否（請詳細(xì)描述）
Q19. 本人及共同居住人健康碼查詢14天行程后，近14天途徑地是否提示當(dāng)前城市存在中風(fēng)險或高風(fēng)險地區(qū)？（單選題）
是（請詳細(xì)描述）
否
Q20. 有無其他影響封閉隔離的疫情相關(guān)情況（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q21. 有無違反居家人員管理規(guī)定的情形（單選題）
有（請詳細(xì)描述）
無
Q22. 本人承諾以上問卷內(nèi)容均認(rèn)真作答，真實(shí)有效，無隱瞞、虛填。請在下方輸入名字。（填空題）
Q23. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
