Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的情感狀況？（單選題）

Q3. 各位伙伴大家好，為了您可以順利參加思路迪草原徒步活動，以及保障活動途中大家的安全，請您如實(shí)填寫相關(guān)信息，組委會承諾將嚴(yán)格保密，醫(yī)療組根據(jù)實(shí)際情況，可能會打電話進(jìn)一步了解。如有隱瞞的情況，后果自負(fù)。若您同意以上活動聲明，請點(diǎn)擊“同意”，并提交問卷。（單選題）

• 同意

• 不同意

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 運(yùn)動習(xí)慣（如跑步、球類運(yùn)動、健身、游泳等）（單選題）

• 一月8次及以上

• 一月4-8次

• 一月2-4次

• 一月1-2次

• 從不

Q6. 是否有重大手術(shù)史（如動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜術(shù)、器官移植術(shù)等）（單選題）

• 有

• 無

Q7. 既往病史（多選題）

• 高血壓

• 高血糖

• 心肌炎

• 重癥肌無力

• 心肌梗死

• 無

• 其他

Q8. 呼吸系統(tǒng)疾病（多選題）

• 慢性支氣管炎

• 肺心病

• 哮喘

• 呼吸性堿中毒

• 肺氣腫

• 肺結(jié)核

• 咯血

• 其他

• 無

Q9. 循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 心律失常

• 心絞痛

• 瓣膜病

• 血栓

• 冠心病

• 其他

• 無

Q10. 消化系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 胃炎

• 反流性疾病

• 腸炎

• 消化道出血

• 胃潰瘍

• 肝膽疾病

• 腸病

• 胰腺炎

• 其他

• 無

Q11. 泌尿系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 腎積水

• 腎炎

• 尿路感染

• 尿路結(jié)石

• 腎病

• 前列腺炎

• 其他

• 無

Q12. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多選題）

• 腦梗

• 癲癇

• 腦出血

• 運(yùn)動障礙

• 其他

• 無

Q13. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 糖尿病

• 甲亢

• 代謝異常

• 腎上腺疾病

• 甲減

• 其他

• 無

Q14. 肌肉骨骼系統(tǒng)（多選題）

• 畸形

• 骨折病史

• 關(guān)節(jié)疾病

• 其他

• 無

Q15. 血液系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 白血病

• 血小板減少

• 貧血

• 粒缺

• 凝血異常

• 其他

• 無

Q16. 免疫系統(tǒng)疾?。ǘ噙x題）

• 腫瘤

• SLE

• 皮肌炎

• 過敏

• 血管炎

• 其他

• 無

Q17. 上述未提及到的相關(guān)身體情況，如妊娠、經(jīng)期等。（單選題）

• 有

• 無

Q18. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）