Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)情況）
Q6. 您今日有無咳嗽（若有，請(qǐng)說明）（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)情況）
無
Q7. 您今日是否在溫州（單選題）
是
否
Q8. 您有無其他不適（單選題）
有（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)情況）
無
Q9. 您是否被社區(qū)或政府強(qiáng)制居家隔離？（自覺在家除外）（單選題）
是
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有沒有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎者？（單選題）
有
無
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚懍F(xiàn)在的詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 家人/同住人員 有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 家人/同住人員 發(fā)病時(shí)間（填空題）
Q15. 您是否與新型冠狀病毒確診人員接觸過（單選題）
是
否
Q16. 您與確診人員接觸的時(shí)間（填空題）
