Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 幼兒當日體溫：（填空題）
Q4. 幼兒是否有乏力、干咳等癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 幼兒是否有身體不適，是否就診？（單選題）
是(就診醫(yī)院：）
否
Q6. 家長是否有發(fā)燒、乏力、咳嗽等身體不適等情況？（單選題）
是（身體不適者是誰：）
否
Q7. 是否就診？（單選題）
是（就診醫(yī)院：）
否
Q8. 是否與武漢返鄉(xiāng)人員接觸？（單選題）
是
否
Q9. 是否到過湖北?。浚▎芜x題）
是
否
Q10. 是否出蘆山縣？（單選題）
是
否
Q11. 是否返回蘆山？（單選題）
是（返回時間：）
否
Q12. 返回蘆山是否自我居家隔離滿14天？（單選題）
是
否
Q13. 是否有家屬境外返回（單選題）
是
否
Q14. 醫(yī)院診斷結果為：（多選題）
普通感冒
扁桃化膿
咳嗽
拉肚子
其他
Q15. 請寫出您的意見與建議（填空題）
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
