Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷(含目前在讀)是?(單選題)
Q3. 您的職位:(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q5. 有無(wú)發(fā)燒:(單選題)
有
無(wú)
Q6. 有無(wú)咳嗽:(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其它不適:(單選題)
有,請(qǐng)聯(lián)系班主任說(shuō)明:
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的患者(單選題)
有,請(qǐng)聯(lián)系班主任說(shuō)明詳細(xì)地址以及發(fā)生時(shí)間:
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有,有請(qǐng)聯(lián)系班主任說(shuō)明患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系以及診治情況、發(fā)生時(shí)間
無(wú)
Q10. 是否與確診病例接觸(單選題)
是,請(qǐng)聯(lián)系班主任說(shuō)明接觸時(shí)間:
否
Q11. 學(xué)生的地理位置:(填空題)
Q12. 填寫(xiě)日期:(填空題)