Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒今日是否進行了核酸檢測（做完核酸再填寫）（單選題）
是
否
Q6. 未做核酸原因（單選題）
社區(qū)未開展
京外未做核酸
錯過核酸時間
核酸周期內(nèi)
家長不配合
Q7. 今日是否出現(xiàn)11類癥狀（單選題）
是
否
Q8. 今日確診密接（單選題）
是
否
Q9. 今日確診次密接（單選題）
是
否
Q10. 今日確診次次密接（單選題）
是
否
Q11. 今日幼兒及共同生活成員是否收到健康寶彈窗、流調(diào)短信、電話的情況。（如有，請寫明與幼兒關(guān)系）（單選題）
是
否
Q12. 幼兒所在居住地是否處于封管控區(qū)？（單選題）
是
否
