Q1. 請問您的性別（單選題）

Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）

Q3. 班級（單選題）

• 中心小1班

• 中心小2班

• 中心中1班

• 中心中2班

• 中心大1班

• 中心大2班

• 西莊小1班

• 西莊小2班

• 西莊中1班

• 西莊中2班

• 西莊大班

• 園林小班

• 園林中班

• 園林大班

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 幼兒的出生日期:（填空題）

Q6. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 湖北省

• 河南省信陽市和南陽市

• 安徽省安慶市

• 溫州樂清市

• 國內桐廬以外非重點疫區(qū)

• 國（境）外

Q7. 是否當天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q8. 第6題如果選擇“是”， 請務必上報具體信息:是從哪里返桐?乘什么交通工具返桐?途徑哪些地方有停留?隨行有哪些人?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q9. 目前身體健康狀況（可多選）（單選題）

• 無異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q10. 是否確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q11. 如果第9題選擇“是”，請務必上報具體信息:如何被感染，發(fā)病時間和過程，確診地點，就診醫(yī)院，現在病情以及備注是否治愈及治愈時間，如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q12. 如果第15題選擇“是”，請務必上報具體信息:幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q13. 如果第11題選擇“是”，請務必上報具體信息:如何被感染，發(fā)病時間和過程，就診醫(yī)院，現在病情以及備注是否排除及排除時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q14. 近14天內與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q15. 如果第13題選擇“是”，請務必上報具體信息:幾月幾日與哪個確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q16. 近14天內與湖北省、河南省信陽市和南陽市、安徽省安慶市、溫州樂清市等重點疫區(qū)人是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q18. 是否屬于居家隔離醫(yī)學觀察（指報備社區(qū)、村后，雖然在家但有專門工作人員每日訪問備案并了解體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q19. 如果第17題選擇“是”，請務必上報具體信息:幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始居家隔離醫(yī)學觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q20. 是否屬于集中隔離醫(yī)學觀察（指被屬地管理部門要求至指定地點集中隔離并進行醫(yī)學觀察的）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 如果第19題選擇“是”，請務必上報具體信息:幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始在哪里集中隔離醫(yī)學觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q22. 近14天內你的共同居住家人是否有“流行病學史”（指兩周內有湖北或其他重點疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q23. 如果第21題選擇“是”，請務必上報具體信息:幾月幾日什么家人屬于流行病學史人員，具體屬于哪一類?目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）

Q24. 您的健康碼是（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q25. 對于我們本次調查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）