Q1. 請(qǐng)問您的性別（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)生所在班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
Q5. 請(qǐng)假日期（填空題）
Q6. 請(qǐng)假原因（單選題）
事假
病假
只退飯（不請(qǐng)假）
Q7. 發(fā)病時(shí)間（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w日期和時(shí)間精確到幾點(diǎn)）（填空題）
Q8. 今天是發(fā)病的第幾天（請(qǐng)直接填寫數(shù)字）（填空題）
Q9. 主要癥狀（多選題）
咳嗽
咽痛
腹瀉一天幾次
嘔吐一天幾次
皮疹
其他癥狀
Q10. 是否就醫(yī)（單選題）
是
否（建議您及時(shí)帶孩子就醫(yī)）
Q11. 采用何種方式就醫(yī)（單選題）
私家車
120救護(hù)車
學(xué)校車輛
其他
Q12. 就診醫(yī)院（填空題）
Q13. 診斷結(jié)果（填空題）
Q14. 14天內(nèi)是否有外出旅居史？（單選題）
是
否
Q15. 是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史？（單選題）
是
否
Q16. 是否有確診或疑似病例的接觸史？（單選題）
是
否
Q17. 是否做過核酸檢測？（單選題）
是
否
Q18. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q19. 是否家人出現(xiàn)類似癥狀（單選題）
是
否
Q20. 是否退飯（單選題）
是
否
Q21. 退飯類型（單選題）
回民飯
漢民飯
Q22. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
