Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您的年齡在（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 目前你本人是否有不適癥狀（單選題）
有
無
Q6. 有何癥狀？（多選題）
發(fā)熱
流鼻涕
呼吸道癥狀以干咳為主
乏力
呼吸困難
其他
Q7. 今天你是否接觸高、中風(fēng)險地區(qū)返鄉(xiāng)人員或隔離對象？（單選題）
是
否
Q8. 目前，你是否在尋烏境內(nèi)（單選題）
是
未返尋
Q9. 您的地理位置:（填空題）
Q10. 計劃返回尋烏的日期（填空題）
Q11. 返尋交通工具（多選題）
私家車
拼車/出租車（注明時間和車牌）
高鐵（注明所乘坐高鐵的時間和列次）
飛機（注明所乘坐飛機的時間和航班）
其他
Q12. 目前，與你共同居住家庭成員是否有不適癥狀（單選題）
有
無
Q13. 有何癥狀？（多選題）
發(fā)熱
流鼻涕
呼吸道癥狀以干咳為主
乏力
呼吸困難
其他
Q14. 與你共同居住家庭成員是否接觸高、中風(fēng)險地區(qū)返鄉(xiāng)人員或隔離對象？（單選題）
是
否
Q15. 與你共同居住家庭成員是否有返尋人員？（單選題）
有
無
Q16. 其他須說明的情況？（填空題）
