Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 學(xué)生姓名（填空題）
Q3. 您的手機(jī)號碼（填空題）
Q4. 6月是否有北京行程史（請如實(shí)填寫）（單選題）
是
否
Q5. 您6月8日至今是否有過北京人員接觸史（請如實(shí)填寫）（單選題）
是
否
Q6. 您是否有其他情況需要備注？（填空題）
Q7. 監(jiān)護(hù)人A行程碼（請上傳圖片）（填空題）
Q8. 監(jiān)護(hù)人A蘇康碼（請上傳圖片）：（填空題）
Q9. 監(jiān)護(hù)人B行程碼（請上傳圖片）（填空題）
Q10. 監(jiān)護(hù)人B蘇康碼（請上傳圖片）（填空題）
Q11. 小朋友蘇康碼（請上傳圖片）（填空題）
Q12. 您給孩子約課成功了嗎（單選題）
是
否
Q13. 聯(lián)系電話（填空題）
Q14. 請寫出您的意見與建議（填空題）
