Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 被訪問者姓名：（填空題）
Q5. 您的年齡: 歲（周歲）;（填空題）
Q6. 您的文化程度:（單選題）
①小學(xué)
②初中
③高中
④大學(xué)
⑤研究生及以上
Q7. 您是做什么的:（單選題）
①做農(nóng)活
②打工
③做生意
④老師
⑤職工
⑥干部
⑦其他
Q8. 您信宗教嗎?（單選題）
①不信
②佛教
③伊斯蘭教
④基督教
⑤天主教
⑥道教
⑦其他宗教
Q9. 加入醫(yī)保了嗎?（單選題）
①沒有
②城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
③城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
④其他
Q10. 是建檔立卡戶嗎?（單選題）
①是
②不是
Q11. 最小的孩子在哪里生的?（單選題）
①村衛(wèi)生室
②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
③婦幼保健院
④縣醫(yī)院
Q12. 孩子幾歲了？（填空題）
Q13. 孩子身體好嗎？（單選題）
①好
②一般
③不好
Q14. 您聽說過《關(guān)愛婦女兒童健康行動》嗎？（單選題）
①聽說過
②沒聽說過
Q15. 孩子出生一周以內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員要到哪里訪視？（單選題）
①衛(wèi)生室
②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
③縣婦幼保健院
④縣醫(yī)院
⑤家中
Q16. 孩子出生滿28天，家長要帶他到哪里進行隨訪？（單選題）
①衛(wèi)生室
②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
③縣婦幼保健院
④縣醫(yī)院
⑤家中
Q17. 孩子在哪些月齡時，需要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受體檢服務(wù)？（多選題）
①1歲以內(nèi)（每月一次）
②1歲以內(nèi)（1月、3月、6月、9月）
③1—3歲（半年一次）
④1—3歲（每年一次）
Q18. 孩子在4-6歲時，幾年可以享受一次健康體檢服務(wù)？（單選題）
①3個月
②6個月
③1年
④1年半
