Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 本人及同住人暑假是否離沈（單選題）
是
否
Q5. 離沈時(shí)間（填空題）
Q6. 出行地點(diǎn)（填空題）
Q7. 是否是當(dāng)時(shí)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（填空題）
Q8. 隨行人員（填空題）
Q9. 乘坐交通工具（填空題）
Q10. 返沈日期（填空題）
Q11. 是否已做核酸（單選題）
是
否
Q12. 本人8月18日體溫（填空題）
Q13. 本人8月19日體溫（填空題）
Q14. 本人8月20日體溫（填空題）
Q15. 本人8月21日體溫（填空題）
Q16. 本人8月22日體溫（填空題）
Q17. 本人8月23日體溫（填空題）
Q18. 本人8月24日體溫（填空題）
Q19. 同住人8月18日體溫（填空題）
Q20. 同住人8月19日體溫（填空題）
Q21. 同住人8月20日體溫（填空題）
Q22. 同住人8月21日體溫（填空題）
Q23. 同住人8月22日體溫（填空題）
Q24. 同住人8月23日體溫（填空題）
Q25. 同住人8月24日體溫（填空題）
Q26. 本人及同住人是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（填空題）
Q27. 本人簽字（填空題）
Q28. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）
